PATOLOGIE DEL GINOCCHIO

Patologia Legamentosa Ginocchio (LCA – LCP)

Legamento Crociato Anteriore

Il legamento crociato anteriore (LCA) è il legamento più comunemente lesionato del ginocchio. Nella maggior parte dei casi la lesione avviene in  persone che partecipano ad attività sportive. Oggi sempre più persone di tutte le età praticano attività sportiva e per questo il numero delle lesioni del LCA è in costante aumento. Questa lesione ha guadagnato una grande attenzione da parte dei chirurghi ortopedici nel corso degli ultimi 15 anni, determinando un notevole sviluppo qualitativo della tipologia di interventi per la ricostruzione dell’LCA.

ANATOMIA:  DOVE E’ POSIZIONATO IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE ALL’INTERNO DEL GINOCCHIO. 

 I legamenti sono struttre all’interno di una articolazione che collegano due supefici ossee.

IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE  è posto all’interno di una struttura chiamata ” gola intercondiloidea” , si inserisce prossimalmente al condilo femorale laterale e distalmente e si attacca ad una speciale area della tibia chiamata” la spina tibiale”.

Il legamento crociato anteriore è il controller principale di quanto la tibia  si muove in avanti rispetto al femore. Se la tibia subisce uno stress innaturale l’L.C.A. può rompersi. Quando il ginocchio viene esteso al massimo l’LCA raggiunge il suo grado massimo di tensionamento. Se il ginocchio è costretto oltre questo punto, o iperesteso, l’ LCA puo’ essere strappato (trauma da sci in iperestensione del ginocchio).

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La rottura o lesione isolata del legamento crociato anteriore può avvenire durante una distorsione del ginocchio mentre il muscolo quadricipite è contratto. Questo succede soprattutto ai calciatori quando con il quadricipite contratto e il piede bloccato al suolo, il ginocchio effettua un movimento di torsione.  Non è raro vedere anche una lesione del legamento collaterale mediale (LCM) sul bordo interno del ginocchio, e del il menisco laterale, che è un cuscino a forma di U posto tra la metà esterna della tibia e del femore .

 COME SI VERIFICANO LE LESIONI DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE E LORO SINTOMI.

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La principale causa di lesioni al LCA è collegata alla pratica dello sport.Soprattutto quegli sport che richiedono al piede di impiantarsi  e al corpo di cambiare direzione rapidamente come il calcio, il calcio a 5, il rugby, il basket, pallavolo. Anche lo sci è uno degli sport con alto rischio di traumatismi al ginocchio che possono provocare una rottura del L.C.A. a causa della rotazione forzata con lo sci bloccato al suolo.

trauma sci

Il numero di donne che soffrono lesioni del LCA è aumentato drammaticamente. Ciò è dovuto senz’altro all’aumento della pratica dell’attività atletica nelle donne, ma non solo: gli studi effettuati negli ultimi anni hanno dimostrato per le atlete  una probabilità superiore del 50% di soffrire di lesioni di LCA rispetto agli atleti di sesso maschile negli stessi  sport.

SINTOMI

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I sintomi a seguito di una rottura del LCA possono variare. Di solito,  a livello del ginocchio si può sentire un “crack”. Il dolore può essere immediato e il ginocchio può gonfiarsi; dopo alcuni minuti, se la lesione è isolata, l’infortunato può rialzarsi e camminare. Il dolore avrà un’intensità variabile, poiché determinato anche da un’eventuale versamento articolare e soprattutto dalla sua consistenza. Il sanguinamento nel ginocchio nasce dai vasi sanguigni lacerati del legamento danneggiato. L’instabilità causata dal legamento lacerato porta ad una sensazione di insicurezza , soprattutto quando si cerca di cambiare direzione sul ginocchio.

Il dolore e gonfiore  di solito della lesione iniziale si risolvono dopo due-quattro settimane, ma permane l’ instabilità del ginocchio. Il sintomo di instabilità e l’incapacità di fidarsi del ginocchio per il sostegno sono quelli che richiedono un trattamento. Altrettanto importante nella decisione circa il trattamento è la crescente consapevolezza da parte dei chirurghi ortopedici che a lungo termine l’instabilità può degenerare in artrosi precoce del ginocchio.

COME VIENE DIAGNOSTICATA

ANAMNESI

L’anamnesi e l’esame fisico sono probabilmente i modi più importanti per diagnosticare una rottura del L.C.A. Nella fase acuta dell’ infortunio, il gonfiore è un buon indicatore. Una buona regola che i chirurghi ortopedici utilizzano è che qualsiasi gonfiore  che si verifica entro due ore un infortunio al ginocchio di solito rappresenta un versamento ematico definito emartro. Se il gonfiore si verifica il giorno successivo, il fluido è probabilmente la risposta infiammatoria (liquido siero-ematico).

L’introduzione di un ago all’interno dell’articolazione (artrocentesi) dà immediato sollievo e fornisce informazioni utili per il medico. Se si trova  sangue  quando si esegue un aartrocentesi del ginocchio vi è una probabilità di circa il 70 per cento che questo sangue possa essere stato causato da una rottura del L.C.A.

Durante l’esame obiettivo, il medico potra’ determinare tramite dei test clinici quale possa essere il grado di lesione del L.C.A. e se ci sono delle lesioni associate (meniscali e/o cartilaginee).

TEST LEGAMENTOSI

Il medico può esguire delle radiografie del ginocchio per escludere la presenza di una frattura. Legamenti e tendini non appaiono sui raggi X, ma un sanguinamento nell’articolazione può derivare da una frattura del ginocchio. La risonanza magnetica (MRI) è probabilmente l’esame più accurato per la diagnosi di una lesione del LCA e di lesioni associate. La RM utilizza onde magnetiche anziché raggi X per mostrare i tessuti molli del corpo, quindi e’ una tecnica non invasiva. Le immagini mostrano l’anatomia, nonché qualsiasi patologia in modo chiaro e con una attendibilità molto alta.

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Oggi, grazie alla nostra esperienza ed ai sempre più sofisticati mezzi radiologici non si utilizza quasi mai l’artroscopia per eseguire una diagnoosi definitiva.

LA DIAGNOSI DI ROTTURA DELL’L.C.A.  NON PUO’ PRESCINDERE  DA UNA BUONA ANAMNESI E UN CORRETTO ESAME CLINICO!

GLI ESAMI RADIOGRAFICI (RM-RX) SONO SOLO UN VALIDO SUPPORTO PER PORRE UNA DIAGNOSI DEFINITIVA.

L’artroscopia è una operazione che comporta l’inserimento di una piccola telecamera a fibre ottiche nell’articolazione del ginocchio, permettendo al chirurgo ortopedico di guardare le strutture direttamente all’interno

TRATTAMENTO

Il trattamento non chirurgico

Il trattamento iniziale per una lesione del LCA si concentra sulla diminuzione del dolore e gonfiore al ginocchio. Riposo e farmaci per il dolore possono contribuire a ridurre questi sintomi. Potrebbe essere necessario usare le stampelle. La maggior parte dei pazienti sono istruiti a mettere un normale carico mentre si cammina. L’articolazione del ginocchio può avere bisogno di essere svuotato con un ago (menzionato in precedenza) per rimuovere l’emartro.

artrocentesi ginocchio

La maggior parte dei pazienti sono sottoposti a terapia fisica dopo aver avuto una lesione del LCA. I terapisti devono ripristinare una articolazione “normale” agendo sull’escursione articolare sul dolore e sul gonfiore.

Gli esercizi vengono utilizzati per aiutare a ritrovare il normale movimento articolare. Una vasta gamma di esercizi di mobilizzazione deve essere iniziata subito con l’obiettivo di aiutare a ritrovare rapidamente il movimento completo del ginocchio. Ciò include l’uso di una bicicletta stazionaria, lo stretching, e una attenta rieducazione motoria esercitata dal fisioterapista. Gli esercizi sono inoltre rivolta a migliorare la resistenza dei tendini del ginocchio e dei muscoli quadricipiti. Quando i sintomi e la forza articolare migliora  sarete guidati in esercizi specializzati per migliorare la stabilità del ginocchio dal terapista o da un preparatore atletico.

Un tutore per instabilità articolare può essere proposto.  Un tutore è spesso consigliato quando il ginocchio è instabile e la chirurgia non è prevista. In questi casi si prescrive un tutore per diminuire gli episodi di cedimento e quindi di evitare di danneggiare l’articolazione del ginocchio a causa del legamento leso. Il tutore aiuta a mantenere il ginocchio stabile durante una attività moderata. Tuttavia, si può dare un falso senso di sicurezza e non sempre proteggere il ginocchio durante gli sport che richiedono uno stress maggiore.

trattamento chirurgico

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Se i sintomi di instabilità non sono controllati da un tutore e da un programma di riabilitazione, l’intervento chirurgico può essere suggerito. L’obiettivo principale della chirurgia è quello di stabilizzare il ginocchio diminuendo l’escursione tibiale rispetto al femore.

Anche quando la chirurgia è necessaria, la maggior parte delle volte si consiglia di eseguire un ciclo di fisioterapia per ridurre il gonfiore e ripristinare una buona articolarità al fine di rendere più agevole il recupero post operatorio diminuendo il rischio di infiammazioni e rigidità post operatoria.

IL LEGAMENTO ROTTO NON PUO’ ESSERE SUTURATO MA DEVE ESSERE SOSTITUITO DA UN’ALTRO INNESTO!
La ricostruzione del LCA avviene nella maggior parte dei casi prelevando dei tendini per sostituire l’L.C.A. lesionato. Questa chirurgia viene eseguita con l’aiuto dell’ artroscopio. Delle incisioni sono generalmente ancora necessarie per il prelievo del neo legamento vicino al ginocchio, ma l’intervento non richiede al chirurgo di aprire l’articolazione. L’artroscopio viene utilizzato per visualizzare l’interno del ginocchio e per aiutale il chirurgo a posizionare il neo legamento in posizione anatomica.
Questo intevento necessita usualmente di 2 notti di ricovero.

Tendine rotuleo  (BTPB)
Un tipo di innesto usato per sostituire l’L.C.A. rotto è il tendine rotuleo. Questo tendine collega la rotula alla tibia. Il chirurgo asporta da questo tendine a livello del terzo medio un prelievo di circa 1 cm. di larghzza  per 11-12 cm di lunghezza che verrà inserito all’interno dell’articolazione in sostituzione dell’L.C.A.

Semitendinoso e gracile (ST-GR)

sono due tendini della Zampa d’oca che possono essere prelevati, raddoppiati e reinseriti in sostituzione del L.C.A..

prelievo tendiniprelievo BTB 2 PRELIEVO BTB 3 PRELIEVO BTB E INNESTO

Allograft 
Altri materiali sono utilizzati anche per sostituire il strappato ACL. In alcuni casi, viene utilizzato un allotrapianto. Un trapianto è un tessuto che viene da qualcun altro. Questo tessuto viene raccolto da donatori di tessuti e organi al momento della morte e inviato a una banca dei tessuti. Il tessuto viene controllato per qualsiasi tipo di infezione, sterilizzato, e conservati in un congelatore. Quando necessario, il tessuto viene ordinato dal chirurgo e usato per sostituire l’L.C.A. lesionato. L’alloinnesto può essere dal tendine rotuleo, tendine hamstring, o tendine di Achille (il tendine che collega i muscoli del polpaccio al tallone).

Sintetici

Esiste anche la possibilità di utilizzare sostituti sintetici (LARS). Pongo indicazione a tale sostituto s0lo a lesioni complesse e plurime del ginocchio o per stabilizzare il ginocchio a persone over 50 o a persone che non hanno esigenze sportive al fine di evitare di indebolire il ginocchio dal prelievo di tendini autologhi.

PERSONALMENTE NON UTILIZZO QUESTi SISTEMI NELLE RICOSTRUZIONI PRIMARIE MA POSSO UTILIZZARLO SOLO NELLE REVISIONI  (RIROTTURE O LESIONI MULTIPLE) QUANDO NON HO POSSIBILITA’ DI UTILIZZARE AUTOTRAPIANTI

L’UTILIZZO DEL TENDINE ROTULEO O DEL ST-GR LO DECIDO A SECONDA DEL CASO E DELLE ESIGENZE DEL PAZIENTE CONSIDERANDO IN LETTERATURA SOVRAPPONIBILI I RISULTATI CON LE DUE TECNICHE.

TRATTAMENTO POST OPERATORIO

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La riabilitazione post operatoria sara’ eseguita da uno staff di fisioterapisti esperti e da preparatori atletici che seguiranno il rinserimento nella vita quotidiana e nella attività sportiva specifica.