PATOLOGIE DEL GINOCCHIO

Trattamento Patologie Cartilaginee

La cartilagine articolare riveste le superfici articolari. In genere è di tessuto ialino, lucida e levigata per permettere lo scorrimento tra le due superfici, viene anche detta “lamina splendente”.
Ha uno spessore che va da 0,2 a 6 mm ed è più spessa in periferia. Facilita una reciproca e più morbida concordanza dei capi articolari e riduce l’usura degli stessi nelle sollecitazioni fisiologiche e nei microtraumi.
Essa è una varietà di cartilagine ialina che riveste la parte del capo articolare che entra in contatto con altri elementi dell’articolazione. Si riconoscono tre fasce in cui le fibre si dispongono in modo diverso:
all’interfaccia con la superficie libera le fibre si dispongono parallelamente ad essa, qui sono talmente fitte che l’ingresso alle cellule è precluso;
in una seconda fascia le fibre assumono andamento ad arco, questa disposizione conferisce alla cartilagine articolare una buona elasticità e deformabilità;
nell’ultima fascia, quella all’interfaccia con l’osso, le fibre si dispongono in modo perpendicolare rispetto alla superficie libera, in questa fascia le cellule si pongono in pile tra le fibre rispecchiando l’andamento di quest’ultime. Le fibre scendono fino al fronte osseo penetrando in esso e cementandosi come fibre di Sharpey.
La parte profonda della matrice cartilaginea, quella a contatto con l’osso, è mineralizzata, questa è quindi impermeabile e forma una barriera insormontabile ai metaboliti tra cartilagine e osso subcondrale; da ciò deriva che la cartilagine articolare dipende per il suo trofismo, non dall’osso subcondrale, ma, in minima parte, dai vasi periostali, e soprattutto dal liquido sinoviale, che riempie la cavità articolare, dove la cartilagine prende i suoi metaboliti e dove riversa i cataboliti. Ne deriva che una variazione metabolica del liquido sinoviale causa enormi danni all’articolazione.knee_osteoarth_intro01

L’usura della cartilagine del ginocchio è una condizione patologica molto comune che può interessare soggetti di ogni età. Molto spesso il problema è originato da un processo osteoartrosico che, oltre a interessare la cartilagin può coinvolgere altri tessuti, in particolar modo la membrana sinoviale e l’osso sub-condrale (ovvero l’osso su cui poggia la cartilagine).

Cartilagine e lesioni cartilaginee
La cartilagine articolare è un tessuto connettivo specializzato di sostegno costituito da acqua (circa il 70%), collagene, proteoglicani e condrociti; queste ultime sono cellule che, oltre a produrre continuamente collagene e proteoglicani, producono anche degli enzimi (come l’elastasi e la ialuronidasi) che hanno il compito di favorire la degradazione del vecchio collagene e dei proteoglicani danneggiati. Quello cartilagineo è un tessuto avascolarizzato e non innervato particolarmente elastico e resistente sia alla pressione che alla trazione, ma con scarsissime capacità rigenerative.
Quando, per i più svariati motivi, si viene a esercitare un sovraccarico ponderale sulle articolazioni, la cartilagine secerne liquido sinoviale dentro la capsula; quando invece la pressione si riduce la cartilagine lo riassorbe. La cartilagine agisce quindi da “cuscinetto” e da “lubrificatore”. La cartilagine va incontro a un processo continuo di demolizione e sostituzione; questo processo è regolato da un notevole equilibrio; se questo equilibrio viene a mancare e la demolizione avviene con una rapidità maggiore rispetto alla sintesi di nuovo tessuto (come avviene, per esempio, nel caso di processi di tipo artrosico) il soggetto avverte a lungo dolore e rigidità articolare.
Le più significative patologie degenerative della cartilagine sono l’artrosi e la condromalacia, ma non sono solo queste le condizioni patologiche che possono causare un’usura cartilaginea più o meno grave.
Nei soggetti di sesso maschile, le patologie relative al ginocchio sono generalmente legate a problematiche di tipo traumatico o degenerativo a motivo di attività fisiche solitamente più pesanti, mentre nelle donne il problema è spesso legato a debolezze o squilibri muscolari; nei soggetti di sesso femminile il rischio di problemi degenerativi legati a fenomeni artrosici aumenta decisamente nel periodo post-menopausale.
Come si può facilmente intuire da quanto sopra riportato, le lesioni della cartilagine del ginocchio possono quindi essere dovute a problemi di tipo degenerativo oppure di tipo traumatico. Quando il danno cartilagineo interessa la sola cartilagine si parla di lesioni condrali; se invece, oltre alla cartilagine, è interessato anche l’osso sottostante si parla di lesioni osteocondrali.
Nel caso di lesioni di tipo degenerativo la cartilagine tende a perdere progressivamente la propria elasticità e le proprie peculiarità e con il passare del tempo si arriva ad assistere all’intera scomparsa della superficie cartilaginea con conseguente esposizione della superficie dell’osso sottostante.
Le lesioni cartilaginee di tipo traumatico possono essere causate sia da traumi di tipo diretto che indiretto e sono associate in alcuni casi a lesioni dei legamenti o dei menischi.

I sintomi delle lesioni alla cartilagine del ginocchio:

La sintomatologia delle lesioni della cartilagine è alquanto variegata. Curiosamente, molto spesso, i sintomi di un danno cartilagineo non sono mai proporzionali all’entità della lesione; paradossalmente, infatti, si hanno casi di estese degenerazioni del tessuto cartilagineo in cui il dolore è ridottissimo o addirittura assente; in altri casi, invece, lesioni molto piccole possono essere particolarmente dolorose.
Oltre al dolore, altri sintomi che possono manifestarsi sono tumefazione, scrosci articolari e limitazione dei movimenti.
Il dolore da danno cartilagineo insorge durante i movimenti, soprattutto in quelli di flessione (il tipico caso è quello dell’accovacciamento), mentre quando il soggetto è a riposo, normalmente, il dolore non dovrebbe essere presente.

La diagnosi:

A differenza di quanto accade con altre condizioni patologiche, l’osservazione clinica non è mai sufficiente a porre con certezza la diagnosi di usura della cartilagine.
Fra gli strumenti che possono essere utilizzati per diagnosticare le lesioni cartilaginee troviamo la risonanza magnetica (RM), tecnica che può mettere in evidenza sia lesioni condrali che osteocondrali; l’esecuzione di una RM con contrasto può rendere evidenziabile lesioni condrali molto superficiali.
Praticamente inutile l’esecuzione di un’ecografia in quanto questa metodica non è in grado di mostrare eventuali lesioni presenti in profondità.
La radiografia (RX) è invece in grado di evidenziare lesioni osteocondrali, ma non permette di evidenziare quelle soltanto condrali. L’RX è importante per valutare eventuali deviazioni d’asse dell’articolazione che stiamo studiando.
Attualmente la stragrande maggioranza delle lesioni condrali vengono evidenziate grazie all’esecuzione di un’artroscopia, una tecnica fra le più diffuse in chirurgia ortopedica e che era nata inizialmente per trattare le problematiche relative all’articolazione del ginocchio.

Usura della cartilagine del ginocchio: cosa fare?

Il trattamento delle lesioni della cartilagine del ginocchio mirano al rallentamento o all’interruzione dell’evoluzione della malattia. La terapia può essere chirurgica o non chirurgica.
Le terapia non chirurgica è indicata per lesioni cartilaginee la cui gravità si trova agli estremi: o lesioni piccole (o comunque poco sintomatiche) oppure, al contrario, lesioni estese e degenerative.
Rientrano nella categoria delle terapie non chirurgiche la somministrazione di FANS, la viscosupplementazione (che ha ormai sostituito la somministrazione di glucosamina condroitinsolfato perché decisamente più efficace), la fisiokinesiterapia e le infiltrazioni intra-articolari dei fattori di crescita (PRP).
Le terapia chirurgica viene generalmente suddivisa in quattro sottocategorie: palliativa, riparativa, sostitutiva e rigenerativa.
La terapia palliativa è indicata in caso di condropatia diffusa, mentre le altre tre sono indicate per le condropatie localizzate.
Sono esempi di terapia chirurgica palliativa il debridement cartilagineo e il lavaggio artroscopico; il debridement cartilagineo consiste nel rimuovere il tessuto cartilagineo ormai degenerato; deve essere sempre eseguito anche un lavaggio artroscopico, operazione che ha la funzione di rimuovere i detriti e gli enzimi proteolitici responsabili del processo infiammatorio.
Sono considerate tecniche chirurgiche riparative invece la fissazione del frammento osteocondrale e le microfratture o nanofratture; quest’ultima tecnica viene effettuata con speciali strumenti con i quali si praticano microfratture nell’osso sub-condrale per introdurre cellule mesenchimali attraverso le quali facilitare il rilascio di fattori di crescita.
Rientra fra le tecniche di chirurgia sostitutiva l’innesto osteocondrale autologo, una tecnica piuttosto complessa, ma che in molti casi dà buoni risultati e può essere impiegata anche in caso di lesioni cartilaginee abbastanza estese.
Fra le tecniche di chirurgia rigenerativa rientrano invece l’impianto di condrociti autologhi di I generazione (ACI), l’impianto di condrociti autologhi di II generazione (MACI) e l’ingegneria tissutale.

* Nel corpo umano sono presenti tre tipologie di tessuto cartilagineo che hanno caratteristiche diverse e che adempiono a differenti funzioni:

cartilagine ialina
cartilagine elastica
cartilagine fibrosa.

La cartilagine ialina è la tipologia più abbondante; in un soggetto adulto, oltre a costituire le cartilagini delle coste, della trachea, dei bronchi e della laringe, ricopre le superfici delle articolazioni.
La cartilagine elastica è un tessuto che, come si evince facilmente dalla terminologia, è particolarmente dotato di elasticità; è abbastanza simile alla cartilagine ialina e in molti casi è a essa associato. È la tipologia che costituisce le cartilagini dei padiglioni auricolari, della tuba e del meato uditivi, dell’epiglottide ecc.
La cartilagine fibrosa (nota anche come fibrocartilagine) è un tessuto presente sia nei dischi intervertebrali, nel legamento rotondo del femore, nei menischi articolari, nella sinfisi pubica, nel cercine (o labbro) glenoideo, nel labbro acetabolare e nella zona d’inserzione sull’osso di vari tendini. La cartilagine fibrosa è caratterizzata da una notevole resistenza.
Le funzioni della cartilagine sono essenzialmente due: ammortizzare sollecitazioni e urti ed eliminare l’attrito tra le ossa delle articolazioni.